Transfusion

Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par perfusion intraveineuse, du sang ou des dérivés sanguins.

Les produits sanguins labiles sont des produits issus de dons de sang et utilisés directement ou après un traitement effectué au niveau des plateaux techniques des EFS.
Ils diffèrent des Médicaments dérivés du Sang, traités industriellement à partir du plasma des nombreux donneurs.

NB : Les substituts sanguins sont en cours de développement pour pallier le manque de donneurs et les risques transfusionnels.

Transfusions homologues

Le sang provient d’un donneur humain, jamais transfusé lui-même (pour limiter le risque de transmission d'agents pathogènes et d'immunisations anti HLA), autre que le patient lui-même à la condition que les groupes sanguins soient compatibles entre donneur et receveur.

Transfusion de concentrés érythrocytaires (Concentrés de Globules Rouges = CGR)

Le sang total donné va subir une déleucocytation puis une centrifugation qui va permettre de séparer les cellules sanguines et le plasma. 

Perfusion de concentrés plaquettaires

Ne sert que pour la lutte contre les troubles hémorragiques, surtout en cas d’insuffisance médullaire, plus rarement en cas de trombopathies constitutionnelles ou induites.

Plasma sanguin

Sa conservation nécessite la congélation (pour préserver les protéines thermolabiles) à −25°C. La durée de conservation des plasmas humains congelés est d'un an.

Transfusion autologue

Transfusion autologue différée (TAD) ou autotransfusion

En prévision d’une intervention particulièrement hémorragique, il est possible de prélever plusieurs unités de sang dans les cinq semaines qui précèdent, de les conserver et de les injecter au cours de l’acte opératoire. Le risque de contamination virale est nul, il n’y a pas de risque immunologique, mais le risque bactérien est le même, voire supérieur selon l'âge et la pathologie du patient, que pour une transfusion homologue. Cette technique est en nette diminution. Un protocole de TAD peut encore se justifier face à un groupe peu fréquent devant avoir une intervention orthopédique (rachis en particulier) mais reste incontournable pour les patients ayant un groupe sanguin rarissime.

Transfusion de sang récupéré à partir du saignement opératoire

Les hématies récupérées sont aspirées, centrifugées, lavées et réinjectées. Cette méthode demande une préparation et des matériels spéciaux et ne peut s’adresser qu’à une chirurgie particulièrement aseptique (vasculaire ou osseuse) et en dehors de toute affection cancéreuse ou infectieuse.

Produits

Globules rouges

La transfusion de concentrés érythrocytaires (globules rouges) remplace aujourd’hui celle de sang total. Ces concentrés peuvent se conserver 42 jours à une température fixée légalement entre +2 °C et +6 °C. On transfuse des concentrés de globules rouges pour soigner des anémies liées à une hémorragie, à une insuffisance médullaire, ou encore à une anomalie de synthèse de l'hémoglobine ou de la membrane érythrocytaire. La transfusion n'est indiquée que si l'anémie est mal supportée cliniquement, ou présente un risque particulier.
La production, par culture cellulaire à partir de cellules souches, d'érythrocytes transfusables est en cours de développement et de test.

Plaquettes

On peut concentrer les plaquettes à partir du sang total de plusieurs donneurs (procédé initial et toujours utilisé). On peut aussi les prélever chez un donneur unique par aphérèse, c’est-à-dire que l’on prélève le sang du donneur sur une machine automatique qui, par centrifugation différentielle, conserve une partie des plaquettes et restitue le sang appauvri en plaquettes au donneur.
Le don de plaquettes sert à traiter certaines maladies qui engendrent un manque de celles-ci, comme les leucémies et les aplasies.
Les concentrés plaquettaires ont une durée de validité de 5 jours sous agitation constante et maintenus entre +20 °C et 24 °C afin de conserver toutes leurs activités hémostatiques.
Les plaquettes issues de dons de sang total (mélanges de concentrés de plaquettes -MCP) sont indiquées a priori en chirurgie, les plaquettes obtenues par aphérèse sont indiquées en cas d'immunisation HLA (rarement HPA) ou pour l'éviter.

Plasma

Le plasma est le liquide assurant le transport des nutriments et des déchets. Il contient des protéines (anticorps et facteurs de coagulation). Le prélèvement de plasma est réalisé par aphérèse. Le procédé est relativement similaire au prélèvement de plaquettes, à part que l’on prélève environ 600 ml de plasma au donneur à qui l'on restitue son sang appauvri en plasma.

Comme les transfusions de plasma sont associées à une augmentation de plusieurs complications (infections, insuffisances respiratoires, insuffisance multi-organique) et qu'elles ne permettent pas de corriger les coagulopathies modérées, les experts recommandent de ne transfuser du plasma qu'en cas d'hémorragie cliniquement significative et de coagulopathie avérée.
Dans des cas d'hémorragie massive, les experts recommandent souvent de donner du plasma en quantité similaire aux concentrés érythrocytaires et aux plaquettes.

Risques et complications

Le risque transfusionnel existe, mais reste inférieur au risque de n'être pas transfusé si l'indication d'une transfusion a été bien posée. 

Depuis les années 2005, on observe une augmentation des transfusions de 3% par an environ due à deux raisons. D'une part, une meilleure sécurité des produits, et une diminution de la peur de leur utilisation ce qui a entraîné une diminution très nette des transfusions autologues différées (T.A.D.). D'autre part une augmentation de la durée de vie et du nombre de seniors lié au "papy boom », plus sujets à un besoin de transfusion.

Risques immunologiques

• Incompatibilité transfusionnelle érythrocytaire : elle est a priori écartée par les tests faits sur le donneur et le receveur de façon à s'assurer de la compatibilité de groupe ABO. L'accident ABO, souvent grave, ne devrait plus se voir, car il est parfaitement évitable et toujours dû à une erreur humaine. Hors ce cas, la transfusion est considérée comme sûre à 98 %. On a donc 2 % d'incidents, dont très peu débouchent sur un décès : les plus fréquents de ces incidents sont une réaction "frisson-fièvre", réaction passagère et bénigne.

• Incompatibilité leuco-plaquettaire : due à la présence d'anticorps anti-HLA chez le donneur, qui peut entraîner une atteinte pulmonaire grave, potentiellement mortelle, le TRALI (« transfusion related acute lung injury ») pour atteinte pulmonaire aigüe transfusionnelle, qui est la première cause d'accidents transfusionnels.

• Purpura post-transfusionnel, plusieurs jours après une transfusion de plaquettes homologues : le malade détruit ses propres plaquettes.

• Le choc transfusionnel : si l'on transfuse une personne avec un produit incompatible notamment vis-à-vis du système ABO, il se produit une série de réactions immunitaires pouvant provoquer le décès du patient. Les anticorps du receveur réagissent en effet aux antigènes du donneur et cela entraîne une hémolyse des érythrocytes transfusés et une coagulation intravasculaire disséminée (source à la fois de thrombus et de risque hémorragique). La conséquence du choc transfusionnel non pris en charge est un collapsus irréversible.

Source image : https://fr.wikipedia.org/wiki/Syst%C3%A8me_ABO

Si la personne est consciente elle ressentira parfois une vive douleur aux lombaires, au cours d'une opération chirurgicale on constatera une hémorragie en nappe. Si l'on s'en aperçoit à temps, le patient doit être traité par hémodialyse.
En France, un accident ABO (une cinquantaine de cas par an) se traduit par un taux de décès de 10 à 20 %.

Risques infectieux

• Le risque bactérien est dû à la contamination bactérienne du produit transfusé. Ce type d'accident est rare, mais très grave. Le risque le plus important, le moins maîtrisé, et pouvant aboutir à des accidents mortels (première cause d'accident post-transfusionnel mortel, avant même l'accident ABO), est essentiellement bactérien, la contamination lors du prélèvement pouvant aboutir chez le receveur à des septicémies ou des chocs toxi-infectieux, surtout pour les concentrés de plaquettes qui se conservent à température ambiante (22 °C) favorisant le développement des bactéries. On minimise ce risque en adoptant des procédures d'asepsie rigoureuses au moment du prélèvement.

• Le risque viral (hépatites virales, CMV, HIV…), bien maîtrisé aujourd’hui, n'entraîne qu'exceptionnellement aujourd'hui des contaminations. On minimise ce risque en tentant de détecter par l'interrogatoire les possibles porteurs de virus et de rejeter les « donneurs ayant une conduite à risque ». Les examens de laboratoires sur le sang prélevé aux donneurs acceptés, notamment le dépistage génomique viral, permettent de réduire encore davantage ce risque qui actuellement tend vers zéro.

On minimise ces risques en trois étapes :

• Sélection des donneurs : avant le don, le donneur a un entretien avec un médecin qui l’avertit des risques qu’il fait courir au receveur de son sang si celui-ci est contaminé. Ce médecin donne aussi des conseils et évalue le risque de maladie chez le donneur (elle peut être dans une phase où elle ne peut être détectée). Il peut refuser le don (10 à 25 % des cas), conseiller au donneur de faire des analyses de sang en laboratoire ou d’attendre quelques mois la fin d’un traitement. 
• Analyse du sang recueilli : certains virus ou leurs marqueurs sérologiques comme ceux du SIDA et des hépatites B et C sont systématiquement recherchés, certaines sérologies parasitaires (paludisme, maladie de Chagas) peuvent l'être en fonction du passé géographique du donneur. 
• Traitement du sang recueilli

La traçabilité des produits sanguins transfusés reste essentielle afin de pouvoir remonter jusqu'au donneur en cas de problème.

Autres risques

• Surcharge transfusionnelle : qui peut entraîner un OAP (œdème aigu du poumon), par excès de volume en circulation.

• Hémochromatose, par surcharge en fer, après des centaines de transfusions.

• Problèmes métaboliques, tels qu'une hypocalcémie due à la surcharge en citrate (anticoagulant utilisé lors du prélèvement du donneur) ou une hyperphosphatémie (en cas d'utilisation massive de plasma viro-atténués S.D.)

• Peut-être un risque accru d'accident vasculaire, à la suite de la perte en oxyde nitrique du sang stocké.

La transfusion en service

Avant la transfusion

• Information, consentement 

• Ouverture du dossier transfusionnel 

• Examens pré-transfusionnels :

• Deux déterminations de groupage sanguin ABO Rhésus D = sur 2 prélèvements effectués à distance ou par 2 infirmières différentes 
• Recherche d’agglutinines irrégulières RAI, validité de 72h (voire même de 24h si transfusions répétées et récentes) 
• Phénotypage Rh-Kell : pour les femmes non ménopausées, les polytransfusés, les futurs greffés…

En cas d’urgence vitale et sans tous ces documents, appeler l’EFS, transmettre une prescription précisant que la demande est urgence, groupage et RAI à faire en urgence.

Si l’urgence est trop importante pour attendre les résultats, transfusion de concentré globulaire O - ou de plasma frais congelé AB. Puis, dès que le groupage est connu, transfusion isogroupe ABO et iso Rhésus.

Réception des PSL dans le service

• Vérification des concordances entre la prescription médicale, la carte de groupe, la fiche de délivrance et la poche elle-même : identité, nombre, type, qualité, groupage, dates de péremption, numéro de lots…

• Noter l’heure de réception

• Transfuser immédiatement en cas de concentré placentaire ou de plasma frais congelé. Pour les concentrés de globules rouges les poches peuvent être conservées jusqu’à 6h après le départ de l’EFS en les laissant dans la caisse de transport (ne pas les stocker au réfrigérateur !)

Contrôle ultime pré-transfusionnel

Aussi appelé test de Beth-Vincent, il consiste à mettre en évidence les antigènes du systeme ABO à la surface des globules rouges du patient à l'aide d'anticorps (antisérum) spécifiques afin de déterminer le groupe ABO du patient.

Source image : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Groupe_sanguin_ABO.svg?uselang=fr

Lors de cette épreuve, il doit être utilisé un antisérum anti-A et un antisérum anti-B. L'anti-A permettra de reconnaitre les individus possédant les antigènes A (étant donc de groupe A), l'anti-B les individus possédant l'antigène B (étant de groupe B). Ceux qui seront reconnus par les deux seront donc AB, ceux qui ne seront reconnus par aucun seront O.

Ce contrôle doit être réalisé au lit du patient, juste avant la pose de la poche (pas d’autre soin entre les deux !) par l’infirmière qui va poser le produit.

• Il faut prélever quelques gouttes du sang du patient et du sang de la poche (grâce aux boudins prévus à cet effet) et les déposer aux emplacements indiqués sur la carte.

• Ensuite, il faut « réhumidifier » les espaces prévus pour les antisérums avec le flacon contenu dans le kit prévu pour le contrôle.

• Puis il faut manipuler les sangs à l’aide de spatules :

• prendre du sang du patient et le mettre sur l’emplacement de sérum anti-A prévu pour tester le sang du patient, jeter la spatule 
• prendre du sang du patient et le mettre sur l’emplacement de sérum anti-B prévu pour tester le sang du patient, jeter la spatule 
• prendre du sang de la poche et le mettre sur l’emplacement de sérum anti-A prévu pour tester le sang de la poche, jeter la spatule 
• prendre du sang de la poche et le mettre sur l’emplacement de sérum anti-B prévu pour tester le sang de la poche, jeter la spatule

Source image : http://www.urgences-serveur.fr/IMG/jpg/beth_vincent-.jpg

Attention à ne pas contaminer une zone de réaction par une autre et à bien changer de spatule pour chaque manipulation de sang, dans le cas contraire les résultats seront faussés.

En cas de contamination accidentelle ou de fausse manipulation, il ne faut pas hésiter à recommencer le test avec une nouvelle carte, cela évitera de grosses erreurs.

En cas de doute quant aux résultats du test, il ne faut pas hésiter à appeler un médecin ou l’EFS.

Pendant la transfusion

Doivent être présents l’infirmière mais aussi un médecin du service qui puisse intervenir à tout moment.
Une voie veineuse spécifique doit préférentiellement être mise en place.
Une asepsie rigoureuse doit être respectée.

Durées d’administration :

• CGR = 30 min à 1h30 max 
• Plaquettes = 30 min 
• Plasma = 30 min

• Noter le pouls, la tension, la température et faire uriner avant de débuter la transfusion

• Rester dans la chambre les 15 premières minutes

• Débit lent du CGR les 15 premières minutes (20 à 30 gouttes/min) puis adapter le débit selon la prescription et la tolérance. ATTENTION pour les CGR 1 ml = 15 gouttes

• Surveillance régulière du patient

• Ne jamais rien ajouter dans la poche de sang

• Arrêter l’alimentation parentérale et les autres traitement si possible et selon la prescription médicale.

Après la transfusion

• Surveillance du patient et prise des paramètres jusqu’à H+2 (pas de sortie)

• Conserver : poche + tubulure + carte de prélèvement transfusionnel pendant 2h en cas de problème survenant après la transfusion

• Suivi du receveur : prescription de RAI 1 à 2 mois après la transfusion

Les accidents transfusionnels

Qu’ils soient précoces ou tardifs, il faut faire un signalement d’hémovigilance
Selon la procédure locale, il faut également rédiger la feuille d’incidents transfusionnels

En cas de problème survenant chez le patient (hausse brutale de tension, de température, de fréquence respiratoire, douleurs lombaires bilatérales, oppression thoracique, signes hémorragiques…) il faut tout de suite : arrêter la transfusion, maintenir la VVP, appeler le médecin, reprendre toutes les constantes, réaliser les prescriptions établies par le médecin.

Par la suite il faudra également refaire tous les contrôles pré-transfusionnels, réaliser des hémocultures, envoyer tous les documents (y compris le test de Beth-Vincent) et la poche à l’EFS pour savoir d’où est venu le problème.

Ces informations sont-elles complètes ? Avez-vous besoin d'explications supplémentaires ?

Pensez-vous que l'on puisse rajouter d'autres éléments ? Exprimez-vous dans les commentaires !

 

La plupart des informations contenues dans mes fiches proviennent de mes connaissances personnelles et de mes cours reçus à l'IFSI ou à la fac. 

Il m'arrive également de faire des recherches de définition ou autre sur le site https://fr.wikipedia.org/, je précise toujours les autres sources

Les images sont libres de droit, dans le cas contraire je précise les sources en-dessous