Grossesse physiologique

La grossesse ou gestation est l'état d'une femme enceinte, c'est-à-dire portant un embryon ou un fœtus humain, en principe au sein de l'utérus, qui est alors dit gravide.

En général, elle fait suite à un rapport sexuel, elle débute selon les points de vue à partir de la fécondation ou de la nidation (implantation de l'embryon dans l'utérus), et se déroule jusqu'à l'expulsion de l'organisme engendré.

La grossesse normale dure neuf mois, soit trente-neuf semaines.

Plusieurs méthodes de contrôle des naissances peuvent être utilisées pour influer sur la grossesse. Ainsi, la grossesse peut être issue du recours à la PMA.

Au contraire, la grossesse peut être prévenue par un moyen de contraception ou arrêtée par une interruption volontaire de grossesse. Cependant, l'accès à certaines de ces méthodes est variable selon les pays, et est parfois interdit.

La grossesse s'accompagne de modifications importantes de l'organisme, que ce soit sur le plan physique, notamment au niveau de l'utérus, ou sur le plan psychique. Plusieurs pathologies peuvent survenir au cours de la grossesse, qu'elles soient spécifiques ou non. Certaines de ces pathologies, parfois sans conséquence en dehors de la grossesse, peuvent avoir un retentissement important sur l'embryon ou le fœtus. En conséquence, une adaptation du mode de vie et un suivi particulier sont conseillés pour la femme enceinte. La spécialité médicale concernée est l'obstétrique.

Diagnostic

Il peut se faire par la femme elle-même : retard dans ses règles, nausées matinales, besoin de sommeil accru, gonflement et plus grande sensibilité des seins accompagné ou non du grossissement des tubercules de Montgomery et d'un brunissement des aréoles.

En cas de besoin un complément de diagnostic se fait en laboratoire de biologie médicale ou au domicile (test disponible depuis 1973). Il repose sur la détection dans l’urine ou le plasma d'une hormone spécifique produite par le tissu placentaire : l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG), une glycoprotéine constituée de 2 sous-unités alpha et bêta. Cette hormone apparaît très rapidement dans le sang et les urines après la fécondation, sa concentration croît les trois premiers mois de la grossesse, puis décroît et disparaît après l’accouchement.

Changements physiologiques

Modifications cardio-vasculaires

On note une augmentation du débit cardiaque de 30-40 % durant la grossesse, avec une hausse du volume du sang circulant pouvant aller jusqu'à 1-2L de plus au moment de l’accouchement.

Modifications immunitaires

D'un point de vue immunologique, le fœtus est à moitié « soi » et à moitié « non soi » (du fait de l'expression des gènes du père).

Les cellules du placenta présentent à leur surface un antigène HLA particulier de classe I = HLA-G qui empêche le système immunitaire de la mère de s'attaquer à elles.

Modifications endocriniennes

Tout le système endocrinien et le métabolisme de la mère est affecté et transformé par la grossesse.

En particulier, la fonction et l'économie thyroïdienne de la mère doivent s'adapter à la présence du fœtus qui stimule la thyroïde de la mère, ce qui se traduit par :

une stimulation directe de la glande thyroïde maternelle par des taux élevés de gonadotrophine chorionique humaine (hCG), surtout vers la fin du 1er trimestre et pouvant être associée à une baisse transitoire de la TSH
une augmentation de la production d'hormones par la glande thyroïde de la mère jusqu'à ce qu'un nouvel équilibre soit atteint et jusqu'à l'accouchement. Une supplémentation adéquate en iode en début de grossesse permet la correction et la prévention presque complète de la goitrogénèse maternelle et néonatale (l'OMS recommande un apport de 200 µg/jour d'iode pour les femmes enceintes)
des secrétions d'œstrogènes et progestérones en excès par le placenta peuvent être en partie responsables de l'apparition du masque de grossesse et de la Linea nigra (ligne brune verticale physiologique qui apparaît sur le ventre, cette hyper-pigmentation disparaît dans 99% des cas).

Modifications du système digestif

La femme enceinte souvent souffre de nausées, en particulier pendant le 1er trimestre.

Les nausées se manifestent différemment selon les femmes : certaines que le matin et d'autres tout au long de la journée, certaines fréquentes et quasi quotidiennes alors que d'autres femmes n’en auront aucune.

L'hormone gonadotrophine chorionique est suspectée d'en être la cause principale, une fréquente infection à Helicobacter pylori associée, des troubles de la motilité œsophagienne, ou des facteurs psychosociaux, dans une moindre mesure.

Modification du cerveau

La première grossesse modifie l'architecture du cerveau, d'une manière significative et pour une durée d'au moins 2 ans chez la femme.

On observe une diminution de la matière grise dans des zones connues pour traiter la

réponse aux signaux sociaux, ce qui permettrait à la nouvelles mère de mieux répondre aux besoins de son bébé et/ou de détecter des personnes menaçantes dans son environnement.
Ces changements sont corrélés avec les résultats de tests d'attachement de la mère à son bébé. La perte de volume de matière grise pourrait correspondre à un processus de maturation ou de spécialisation (les réseaux neuronaux s'affinent et se spécialise).

L'IRM montre qu'après l'accouchement, quand la maman regarde des photos de son nourrisson plusieurs des régions cérébrales qui avaient perdu la substance grise lors de la grossesse sont fortement activées par la photo de son propre bébé (plus que pour les photos d'autres nourrissons). Deux ans plus tard, l'hippocampe est presque reconstitué.

Le cerveau des pères a aussi été étudié, mais aucun changement semblable n'y a été observé.

Soins dentaires

Parmi les nombreux changements de métabolisme induits par la grossesse, nombreux sont ceux qui interviennent au niveau de la bouche, de la dentition et de la salive, dont la composition chimique va évoluer. Il est donc éminemment recommandé de prendre soin de ses dents et de son hygiène dentaire pendant cette période.

Mais toutes les interventions ne sont pas forcément recommandées à toutes les périodes de la grossesse, il faut donc toujours indiquer à son dentiste que l'on est enceinte.

Changements psychiques

La mère

La grossesse s'accompagne de très importantes modifications psychiques et donc psychologiques.

La femme enceinte tend en général à mettre en œuvre une « gestation psychique », phase durant laquelle elle se concentre sur son propre corps, sur l'image qu'elle se fait de son enfant à naître et de la relation qu'elle aura avec lui. Cela peut entraîner une plus grande indifférence vis-à-vis du reste du monde dans une première phase, avant d'assumer son rôle de mère peu après la naissance.

Dans le domaine de la psychanalyse, ces modifications s'accompagnent d'une levée du refoulement, qui permet à la femme d'aborder plus facilement des questions relatives à son passé, son enfance, ou plus généralement ses préoccupations concernant l'enfant à venir.

Cette « crise identitaire » s'accompagne de troubles (anxiété, irritabilité, vécu dépressif sans manifestation clinique de dépression) qui relèvent de mécanismes d'adaptation et sont jugés non pathologiques. Toutefois, lorsque ces symptômes sont d'une trop grande intensité, et en particulier lorsque la femme dispose d'un terrain favorable, il est nécessaire d'envisager un suivi spécifique.

Les pathologies psychiatriques les plus sérieuses se manifestent généralement après l'accouchement. La plus répandue d'entre elles, les états dépressifs du post-partum sont en constante augmentation (15 à 20 %) et représentent un véritable problème de santé publique.

Le père

Le rôle du père pendant l’accouchement est d’apporter, par sa présence, un soutien émotionnel à sa compagne.

Après la naissance, le personnel médical lui propose de couper le cordon ombilical.

Certains hommes vivent négativement l’accouchement.

Ils peuvent ressentir de l’anxiété à l’idée de ne pas pouvoir soutenir leur compagne ou de voir du sang.
Ils peuvent également se sentir exclus en ne trouvant pas leur place dans le processus.
Il leur arrive enfin de ressentir un profond sentiment d’impuissance si leur compagne éprouve de la souffrance. Le traumatisme est souvent plus grand lors des accouchements en milieu hospitalier (femme pieds dans les étriers, exposée au regard de tous, avec du personnel médical penché sur son sexe, sans que les gestes ne soient explicités).

Dans certaines situations, la présence du père peut compliquer l’accouchement. C’est le cas lorsque l’homme est stressé et produit un taux important d’adrénaline, ce qui peut être contagieux et diminuer la sécrétion d’ocytocine chez la parturiente. C’est également le cas lorsque le couple ne partage pas une intimité suffisante, ce qui peut inhiber la femme lors de certaines phases de l’accouchement, en particulier au moment de l’expulsion où il est fréquent que le rectum soit vidé.

Le fait d’assister à l’accouchement peut aussi entraîner des suites négatives pour le père, telles qu’une forme de dépression post-natale, une fuite physique (fuite dans le travail, voyage impromptu), une fuite psychologique (schizophrénie, jeux vidéo) ou encore une baisse de libido.
Inversement, lors d’accouchement naturel ou physiologique, la présence du père peut faciliter l’accouchement. Il peut prodiguer des massages, soutenir physiquement sa compagne dans certaines positions, lui fournir boissons et nourriture. Il peut également veiller à ce que personne ne trouble l’atmosphère d’intimité et de sérénité, et à faire respecter les volontés de sa compagne par le personnel médical.

Développement et physiologie de l'embryon et du fœtus

 Le début de la grossesse est la nidation, définie par l'implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine, selon des points de vue biologiques ou juridique.
D'un point de vue religieux, le début de la grossesse correspond souvent à la fécondation, le premier stade de l'embryon.
On peut diviser l'embryogénèse en 3 stades : clivage/segmentation, gastrulation et organogénèse.

Fécondation

Les cellules germinales sont des cellules haploïdes s'étant divisées lors de la méiose, ce sont les éléments de la fécondation.

Le spermatozoïde est la cellule germinale mâle, il possède la moitié du génome du père. Les spermatozoïdes sont matures lorsqu'ils sortent des testicules, regroupés dans le sperme. Pour atteindre l'ovocyte naturellement, ils doivent traverser l’appareil génital féminin.
L'ovocyte est une cellule haploïde femelle, elle possède la moitié du génome de la mère. Elle demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel déclenchent l'ovulation provoquant sa libération dans la trompe de Fallope.

En cas de fécondation, le spermatozoïde rencontre l'ovocyte dans la trompe de Fallope qui termine sa transformation en ovule lors de sa fécondation.

Des moyens alternatifs de procréation, dont l'insémination artificielle et la fécondation in vitro, sont parfois utilisés dans les cas de stérilité. En France, les conditions légales d'accès à la procréation médicalement assistée imposent la nécessité d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

Période de pré-implantation

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente (= cellule-œuf) avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par mitose est le prochain processus (on parle de clivage/segmentation) : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde.

Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites blastomères, environ toutes les 20h. Ces cellules se redivisent trois fois (on atteint 16 cellules). Cet amas de cellules, dit la morula, quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

Post-implantation

Les cellules développantes se distribuent autour du blastocèle, une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle s'appelle le blastocyste.

Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En 24-48h, la paroi du blastocyste (= zone pellucide) se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste commencent alors à sécréter une enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG), qui stimule le corps jaune de l'ovaire de la mère à produire de la progestérone, qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Au septième jour du développement, c'est la nidation : l'œuf s'implante dans l'endomètre.

Système circulatoire du placenta

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires sanguins. C'est la première étape dans le développement du placenta.

Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment 2 couches : la couche supérieure deviendra l'embryon et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit « sac » appelé la vésicule vitelline.

Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus.

Un système sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre les circulations maternelle et fœtale se met en place.

La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières hématies. Pendant les 24h qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le cordon ombilical, reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une veine et deux artères).

Le placenta sert aux échanges gazeux, à la nutrition de l'embryon ou du fœtus, à l'élimination des déchets provenant de son organisme, mais également à sa protection (il s'agit d'une barrière naturelle, qui laisse également passer certains anticorps maternels qui le protègeront par la suite).

Différenciation cellulaire

Une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la gastrulation. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'épiblaste, le mésoderme (ou mésoblaste) et l'endoderme, se développent.

Environ 18 jours après la fécondation, l'embryon a produit la plupart des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (pôle céphalique) plus grande que la queue (pôle caudal).

Le système nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste se crée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la gouttière neurale, étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur système nerveux.
Le système sanguin se met en place à partir du mésoderme, produit des réseaux permettant la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont destinées à former les couches internes du cœur.

Environ 24 jours après la fertilisation se met en place un cœur primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre et à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

Organogenèse

C'est le processus de formation des organes d'un métazoaire au cours du développement embryonnaire (de la 4e semaine jusqu'à la 8e). Il se déroule à partir des trois feuillets embryonnaires fondamentaux : l'ectoderme, le mésoderme et l'endoderme.
Ceci comprend les mécanismes de prolifération cellulaire et l'agencement des organes.

Ectoderme : feuillet le + à l’extérieur parmi les 3 qui composent l’embryon. Sa partie dorsale s’invagine pour donner le neuroderme qui donne le tube neural (étape appelée neurulation).
Mésoderme : feuillet moyen, formé durant la gastrulation, il se situe entre l'ectoderme et l'endoderme. Son organogenèse est initiée pendant la neurulation. Il donne notamment le squelette et la musculature ainsi que l'appareil circulatoire.
Endoderme : feuillet interne. Il est notamment à l'origine du tube digestif et de système respiratoire.

Fœtus

Le passage du stade « embryon » au stade « fœtus » a lieu à la 8ème semaine, lorsque les principaux organes et tissus sont formés. L’organogenèse est alors quasiment terminée. La vie fœtale permet le développement et la maturation de ces organes.

8 semaines : Le risque de perte du fœtus est fortement diminué au début de cette étape. À ce stade, toutes les structures majeures, incluant mains, pieds, tête, cerveau, et autres organes sont présents, mais ils continuent à se développer et deviennent de plus en plus fonctionnels. Quand l'étape fœtale débute, il mesure environ 30mm de long, et son cœur bat déjà. Le fœtus arrive à plier la tête, et effectue des mouvements qui impliquent tout le corps. Le cerveau montre des signes d'activité au 54e jour. Les sillons de l'épiderme responsable des empreintes apparaissent.

8 à 15 semaines : Le fœtus se déplace et bouge désormais plus précisément les bras et les jambes. Des mouvements de hoquet, de respiration, d'étirement et de bâillement sont aussi observables. Ces simulacres de respirations sont importants et nécessaires au bon développement de ses poumons. À partir de la 9e semaine le fœtus peut plier ses doigts autour d'un objet, plier les jambes ou encore courber les orteils en réponse à un contact sur le pied pour s'en éloigner. Le visage est bien formé et possède un aspect humain. Les paupières sont fermées et le resteront pendant plusieurs mois encore. La différenciation des organes génitaux devient prononcée. Des « bourgeons » de dents apparaissent, les membres ont continué de grandir et sont minces. Les globules rouges sont produits dans le foie. Des cheveux fins (appelés lanugo) apparaissent sur la tête. L'appareil gastro-intestinal forme le méconium, premières selles du fœtus. La peau est pratiquement transparente. Les tissus musculaires et osseux se sont encore développés. Les premiers signes mesurables de l'activité électroencéphalographique se produisent durant la 12e semaine. Vers la fin de cette étape, le fœtus atteint environ la taille de 15cm.

16 à 25 semaines : Le lanugo couvre entièrement le corps. Les sourcils, cils et ongles apparaissent. Le développement des muscles s'est accru, des alvéoles (sacs d'air) se forment dans ses poumons. Le système nerveux est désormais suffisamment développé pour contrôler quelques fonctions du corps. Les cochlées sont maintenant développées, cependant les gaines de myéline dans la partie neurale du système auditif continueront de se développer jusqu'à 18 mois après la naissance. Le système respiratoire s'est développé à un point où il permet les échanges gazeux. L'accélération, les premiers mouvements fœtaux discernables par la mère sont souvent sentis durant cette période. Une primipare sent généralement les mouvements fœtaux aux alentours de la 18-19e semaine, alors qu'une multipare les sentira vers la 16e semaine. Vers la fin de ce cinquième mois, le fœtus mesure environ vingt centimètres.

26 à 38 semaines : La quantité de graisses corporelles augmente rapidement. Les poumons ne sont pas entièrement matures. Les connexions aux thalamus, qui gère les facteurs sensoriels, se forment. Les os sont complètement matures mais sont mous et flexibles. Le fer, le calcium et le phosphore deviennent plus abondant. On observe une activité électroencéphalographique continue à partir de la 30e semaine. Les ongles atteignent les extrémités des doigts. Le lanugo commence à disparaître excepté sur les bras et les épaules. Les bourgeons de sein sont présents. Les cheveux deviennent plus épais. La naissance est imminente et se produit autour de la 38e semaine. Le fœtus est considéré comme arrivé à son terme de développement entre la 35e et 39e semaine, ce qui signifie qu'on le considère apte à vivre en dehors de l'utérus. Il mesure généralement de 48 à 53 centimètres.

Hygiène de vie de la femme enceinte

 L'alimentation de la mère pendant la grossesse doit, si tout se passe bien, être celle d'une personne en bonne santé : la plupart des conseils habituels s'appliquent donc à la femme enceinte (équilibrer ses apports, manger varié, etc).

Quelques conseils spécifiques sont cependant nécessaires :

La consommation d'alcool (chronique ou ponctuelle) est fortement déconseillée, et ce, à tous les stades de la grossesse. Les risques sont multiples et parfois gravissimes : le syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF) se caractérise par des malformations cranio-faciales, un retard de croissance et des handicaps comportementaux et cognitifs.

Avant la fécondation et en tout début de grossesse, un apport suffisant en folates (acide folique : vitamine B9) permet de diminuer fortement le risque de spina bifida (non fermeture du tube neural), une anomalie très grave du développement embryonnaire. On trouve des folates dans les feuilles, et particulièrement dans l’épinard.

Le fœtus a des besoins particulièrement importants en fer et calcium. La femme enceinte doit donc être attentive à manger suffisamment de laitages et de viande rouge. En France, de nombreux médecins recommandent de prendre des suppléments de fer pour contrecarrer une anémie constatée. Le métabolisme du calcium n'est correct que si la femme reçoit assez de Vitamine D, qu'elle synthétise lorsqu'elle s'expose au soleil (15 min par jour suffisent).

Certaines femmes enceintes ont des œdèmes, on leur recommande alors de ne pas manger trop de sel, sans forcément suivre un régime désodé.

Il semble que la consommation régulière de poissons gras pendant la grossesse permette un meilleur développement cérébral et rétinien du bébé : les acides gras oméga 3 à longue chaîne sont indispensables dans la membrane des neurones. Il ne faut cependant pas en abuser, les « gros » poissons comme le thon et les poissons d'élevage pouvant apporter des matières toxiques (mercure, dioxines). Pas de poisson plus de deux fois par semaine, pas de poissons « bio-accumulateurs » (carpe, silure, anguille, lamproie, requin) et limiter à une fois tous les deux mois la consommation de prédateurs (thon, lotte, bar ou dorade).

L'ingestion de suffisamment de fluor pendant la grossesse et la jeune enfance prévient la carie dentaire. Les doses préventives sont minimes, les fortes doses de fluor étant par ailleurs toxiques.

Par ailleurs les aliments peuvent apporter des bactéries ou des parasites dangereux pour le bébé, notamment la listeria et le toxoplasme. Les règles de prudence pour éviter ces deux dangers sont pratiquement les mêmes : bien laver les fruits et les légumes mangés crus, bien cuire les restes, la viande et les charcuteries, éviter les fromages à croûte lavée ou au lait cru (listeria), ne pas changer la litière de son chat ou bien le faire tous les jours et se laver les mains après (toxoplasmose).

Préparation à l’accouchement

Ces séances préparatoires à la naissance concerne les informations sur les modifications corporelles, le périnée, l’accouchement, les moyens de soulagement de la douleur (postures, relaxation, sophrologie ou yoga, maîtrise respiratoire, mobilisation et péridurale).

Ils informent les parents des droits des usagers (loi de 2002 : consentement obtenu pour les gestes tels que l'épisiotomie ou la césarienne programmée), des projets de naissance, des incidents possibles dans un déroulement d'accouchement.

On s'y prépare aussi à l'allaitement, au Programme National Nutrition Santé, à la prévention des accidents domestiques, à envisager une contraception adaptée à chaque femme et à retrouver l'équilibre du couple et l'autonomie des parents pour un retour de plus en plus précoce à domicile quand la santé de la mère et du bébé le permettent.

8 séances de préparation à l'accouchement sont remboursées par la Sécurité Sociale.

Accouchement

Age gestationnel

Il correspond au nombre de semaines écoulées depuis que la femme n’a plus ses règles (la fécondation ayant eu lieu 2 semaines plus tard). Il se mesure en semaines d’aménorrhées (SA).
Terme = fin de grossesse = 41 SA.

La grossesse se termine en principe par un accouchement aboutissant à la naissance d'un être humain viable, rarement plusieurs. L'accouchement peut se faire par voie naturelle ou par césarienne.

Lorsque l'organisme expulsé n'est pas viable, il s'agit d'un avortement ou d'une fausse couche.

Date d’accouchement

La durée moyenne d'une première grossesse pour une femme de type européen est de 41 SA et 1 jour. À partir d'une deuxième grossesse, elle n'est plus que de 40 SA et 3 jours.

La méthode de calcul est basée sur le dernier cycle menstruel, en considérant que son cycle est de 28 jours. Il existe plusieurs sources d'erreurs dans ces calculs : le cycle peut être différent de 28 jours, l'ovulation peut intervenir à d'autres moments qu'au 14e jour du cycle, et le premier jour des dernières règles peut ne pas être connu avec précision.

La datation de l'âge de la grossesse peut être réalisée lors d'une échographie, par mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus. Cependant, pour être fiable, celle-ci doit être réalisée entre 7 et 12 semaines de préférence (elle est précise à 3 jours près), et dans tous les cas avant 20 semaines.

Lorsque le bébé naît avant le terme de 37 SA, on parle de prématurité.
Lorsqu'il naît à partir de 42 SA, on parle de terme dépassé. Il faut distinguer la notion de terme dépassé (= écart par rapport à une moyenne statistique) de la postmaturité (état pathologique du fœtus causé par un dysfonctionnement du placenta n'assurant plus correctement son rôle d'échanges, de nutrition et d’oxygénation).

Accouchement

L’accouchement (= parturition), se déroule en trois phases : dilatation, expulsion et délivrance.

Phase de dilatation : c'est la plus longue puisqu'elle implique un assouplissement des parois vaginales, un effacement puis une ouverture du col et une laxité ligamentaire au niveau du bassin pour permettre le passage du bébé. Le processus d'ouverture du col de l’utérus n'est pas le même pour les primipares (12h) et les multipares (6-7h).
Les signes du début de l’accouchement sont : la perte du bouchon muqueux (sorte de glaire cervicale chargée de cellules desquamées, il peut se détacher du col dans les quelques jours qui précèdent l'accouchement, le jour même, ou à la suite des premières contractions), des contractions utérines (plus ou moins douloureuses, elles deviennent de plus en plus rapprochées ; parfois les premières contractions ressenties sont des contractions de Braxton Hicks = ce sont de fausses contractions qui n’agissent pas sur le col), ou encore la rupture de la poche amniotique.
Le travail désigne les contractions utérines qui commandent l'effacement et la dilatation du col, ainsi que les mouvements influençant la présentation du foetus. et mouvements de flexion et rotation de la présentation du fœtus (tête la première etc)

Phase d’expulsion : elle commence avec l'ouverture complète du col et se termine avec la naissance de l'enfant. Elle ne dure généralement pas plus d’une heure pour une primipare et au maximum 30 minutes pour une multipare. Elle peut avoir lieu dans diverses positions selon la culture, les souhaits de la femme et les possibilités du lieu d'accouchement.
Les poussées sont souvent induites par le personnel soignant, il s'agit de la poussée dirigée. Si la poche des eaux est toujours intacte à ce stade, elle peut se rompre à n'importe quel moment ou bien être rompue mécaniquement par le personnel soignant. Dans les situations médicales qui nécessitent d’écourter cette phase le recours, en fonction du contexte clinique, à une extraction instrumentale (forceps, ventouse obstétricale, spatules) ou à une césarienne doit être préféré.

Immédiatement après l'accouchement, il est d'usage que la sage-femme examine le vagin et le périnée de la mère pour s'assurer qu'il n'y ait pas de déchirure et, si tel est le cas, d'effectuer une suture. En cas d'épisiotomie, une suture est toujours pratiquée.

Phase de délivrance : elle s'étend de la naissance jusqu'à l’expulsion du placenta et dure 20 à 30 minutes. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi la sage-femme l'examinera pour s'assurer qu'il est intact. Un morceau restant peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives (touchers vaginaux, extraction instrumentale). Après la première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement augmente significativement, le praticien doit s'assurer que le placenta est sorti entier de la cavité utérine.

Le nouveau-né

Immédiatement après la naissance, l'enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu'il s'adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s'atrophier comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale).

Il est soumis à différents examens et soins immédiatement après sa naissance.

Le cordon ombilical est clampé et coupé, puis désinfecté.
La condition médicale de l'enfant est mesurée par le score d’Apgar.
Une sonde est introduite par le nez afin de lui dégager les voies respiratoires, puis une injection d'air est effectuée pour vérifier la perméabilité de l'œsophage et s'assurer qu'il n'y a pas de communication entre l'œsophage et la trachée.
L'anus est examiné et une sonde y est introduite pour rechercher un éventuel obstacle.
La taille, le poids et le périmètre crânien sont mesurés.
Des prélèvements bactériologiques sont réalisés dans l'oreille.
De la vitamine K est administrée pour éviter les hémorragies.
Un antibiotique déposé dans les yeux permet d'éviter les risques liés à la blennorragie et aux Chlamydia.
Une piqûre au talon permet de récolter une goutte de sang permettant de mesurer son taux de glycémie.
Parfois, un bain est donné, même si cette pratique est de plus en plus controversée.

Équilibre hormonal

Durant la phase de dilatation, l'ocytocine produit par l’hypophyse (ou glande pituitaire) induit les contractions utérines. Le placenta sécrète des prostaglandines. Ces deux hormones stimulent puissamment le myomètre. Elles contribuent à la synchronisation des contractions de celui-ci. Le myomètre étant rendu très sensible à l’ocytocine, les contractions s’intensifient et l’intervalle entre celles-ci diminue. La douleur, augmentant graduellement, permet la sécrétion d'endorphines qui aident à maintenir cette douleur à un niveau supportable et diminue la tension et la fatigue.

Au moment de la phase d’expulsion, une poussée d'adrénaline se déclenche, ce qui apporte un regain d'énergie à la parturiente, l'incite à adopter une position plus verticale et à s'agripper. La femme éprouve alors une forte envie de pousser. Le bébé bénéficie également de cette hormone : elle lui permet de s'adapter à la privation d'oxygène qui caractérise la phase finale de l'accouchement et lui permet d'être alerte à sa naissance, yeux grands ouverts et pupilles dilatées.

Immédiatement après la naissance, un nouveau pic d’ocytocine vient faciliter la délivrance. Cette hormone induit également le comportement maternel de prendre soin du nourrisson et est nécessaire au réflexe d'éjection du lait maternel. Enfin, la prolactine est libérée, permettant le déclenchement de la lactation.

La douleur et sa gestion

Douleurs dues aux contractions : En début de travail, les contractions surviennent toutes les 15-20 minutes et durent de 15-20 secondes. Généralement, la douleur ne se manifeste qu’après une certaine durée de la contraction et cesse avant la fin de celle-ci. La douleur est atténuée par la relaxation et la détente. L’intensité et la fréquence des contractions augmentent au fur et à mesure de la progression du travail, pour survenir finalement toutes les 3-5 minutes et durer 30-45 secondes. Elles reprennent pour la phase de délivrance.

Douleurs viscérales et périnéales liées à la phase d’expulsion : la distension des tissus nécessaire au passage du bébé provoque généralement des douleurs viscérales et périnéales. Contrairement aux douleurs abdominales et viscérales liées à la dilation lors de la première phase de l'accouchement, les multipares y sont plus exposées que les monopares.

Une autre douleur perdurant après la délivrance est celui lié à une déchirure éventuelle du périnée ou à l'épisiotomie pratiquée dans le but de prévenir cette déchirure.

Facteurs augmentant la douleur : la peur et l’ignorance, la position gynécologique ou couchée sur le dos, l’inconfort lié à fatigue/froid/faim/soif, le déclenchement du travail, le défaut d’information, le manque de soutien, la solitude, les gestes médicaux invasifs, le bruit, la lumière forte, les conversations techniques autour de la femme, les allées et venues du personnel…

Facteurs diminuant/supprimant la douleur : la détente et la relaxation, la mobilité, l’utilisation d'un ballon de gymnastique, l’intimité, le fait d’être bien entouré, la confiance en soi, la bonne information, les massages, émettre des sons/cris/gémissements, le confort.

Méthodes de lutte contre la douleur : préparation à la naissance (technique mise au point dans les années 1950), péridurale (années 1970, technique visant à injecter un anesthésiant entre deux vertèbres afin d’insensibiliser le corps entre la taille et les pieds).

Suites de couche

La période du post-partum (ou « suites de couches ») est comprise entre l'expulsion du placenta et le retour de couches, c’est-à-dire le retour des règles.

C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation de la mère avec son enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le post-partum est donc une période à risque de complications psychologiques liées aux bouleversements de tous les repères psycho-physiologiques d'une femme, en particulier lorsqu'il s'agit d'un premier enfant. On parle notamment de « baby blues » et de dépression post-partum.

Physiologie du post-partum

L’utérus reprend ses dimensions normales en deux mois (de légères contractions permettent l'involution de l'utérus). Juste après l'accouchement, sa limite supérieure est située en regard de l'ombilic. Après une semaine, il peut être palpé entre l'ombilic et le pubis.

Des saignements vaginaux, généralement de quantité plus abondantes que les menstruations, ont également lieu à la suite de l'accouchement. Le col de l'utérus rétrécit et s’épaissit pour retrouver son aspect équivalent à celui avant la naissance.

La filière vaginale et le périnée reprennent leur forme et leur tonicité. Les éventuelles plaies du col de l'utérus, du vagin et du périnée (l'épisiotomie) cicatrisent.

Durant cette période, la mère fait l'objet d'une attention particulière afin de s'assurer de sa bonne récupération (surveillance de la PA, du pouls, des pertes sanguines…). Si une épisiotomie a été pratiquée, les soins consistent à en assurer la désinfection et à en vérifier la cicatrisation.

La montée laiteuse a lieu au troisième jour après l'accouchement (en dehors des femmes ne souhaitant pas allaiter, qui peuvent l'empêcher par la prise d'un médicament anti-lactotrope), et s'accompagne d'une petite fièvre, transitoire.

Les altérations physiologiques acquises pendant la grossesse régressent : hyperleucocytose, troubles de la coagulation (qui peuvent persister jusqu'à un mois), bilan lipidique, glycosurie.

Le retour de couches apparaît après un à cinq mois. En cas d'allaitement complet, l'aménorrhée de lactation le retarde et s'accompagne d'une période d'infécondité.

Psychologie du post-partum

Suite normale : naissance et développement de la relation mère-enfant, découverte de la maternité, réappropriation du corps, reprise des activités sexuelles en quelques semaines.

Difficultés, pathologies : syndrome dépressif transitoire (contemporain de la montée laiteuse, très fréquent : c'est le «baby blues», il concerne jusqu'à 50% des femmes, son évolution est presque toujours favorable en quelques jours), dépression post-partum, psychoses périnatales.

Surveillance médicale

Principes généraux

En France, cette surveillance est marquée par une intervention forte de l'État, se traduisant par des décrets et réglementations. La HAS donne des conseils afin de respecter un suivi adapté aux grossesses physiologiques, et d'orienter vers des médecins généralistes et gynéco-obstétriciens les pathologies dépistées. Le travail en réseau entre sages-femmes et médecins réduit les dépenses tel que la loi du 21 juillet 2009 (HPST) le préconise.

L'objectif est notamment le dépistage précoce de pathologies obstétricales (RCIU, hypertension artérielle gravidique…).

Des sérologies sont faites pour dépister des maladies infectieuses pouvant entraîner une embryopathie/fœtopathie, en particulier chez les femmes non immunisées.
Des recherches d'agglutinines irrégulières (RAI) sont réalisées tous les mois chez les femmes de rhésus négatif.
Des examens biologiques ou bactériologiques sont recommandés à des moments bien précis de la grossesse.
L'examen du col de l'utérus par l'intermédiaire du toucher vaginal est habituellement effectué au cours de la grossesse normale pour dépister théoriquement les risques d'accouchement prématuré.
7 consultations et 3 échographies sont obligatoires : elles sont décrites ci-dessous.

Bilan biologique de la grossesse

Il a pour but d'aider au dépistage de grossesses pathologiques : diabète, carences en vitamines ou en oligoéléments (fer), maladies infectieuses.

Certains paramètres sanguins se modifient durant la grossesse sans que cela ne soit pathologique :

les globules blancs (leucocytes neutrophiles) augmentent (hyperleucocytose)
la vitesse de sédimentation augmente également
les plaquettes sanguines peuvent baisser (thrombopénie). Cela peut expliquer des saignements en fin de grossesse (épistaxis, gingivorragies).
Il peut exister une fuite urinaire de sucre par abaissement du seuil rénal glycémique sans pour autant qu'il s'agisse d'un diabète gestationnel.

Première consultation

Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois auprès d'une sage-femme, médecin généraliste ou gynécologue.

Au cours de cette première consultation seront effectués :

un interrogatoire : recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique. La recherche d'antécédent thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des thrombophilies car la grossesse est une période à haut risque thrombogène. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina bifida. On demande aussi le nombre et le déroulement des grossesses précédentes, leur terme, le poids des enfants à la naissance, le mode des accouchements et l'existence de complications, l'existence de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse…

un examen clinique : un examen cardio-vasculaire, poids et pression artérielle, frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus pour toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier

la datation de la grossesse : elle a un intérêt médical et légal. Médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date du terme. Légalement, elle permet une éventuelle demande d'IVG (terme légal max de 14 SA en France), de faire la déclaration de grossesse (16 SA au plus tard, à la Sécu et à la CAF), de connaître la date de la viabilité du fœtus (pour connaître les droits vis-à-vis du livret de famille etc).

Examens complémentaires systématiques : sérologie toxoplasmose et rubéole (en l'absence d'une preuve d'immunisation antérieure), sérologie de la syphilis, groupe sanguin + rhésus, RAI, phénotype Kell, bandelette urinaire (recherche de glucose, de nitrites, de leucocytes et de cétones)

D'autres examens sont parfois prescrits : NFS (dépistage précoce d'une anémie), recherche d'hépatite B et C et du VIH

Conseils d'hygiène de vie donnés : alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages et laitages au lait cru (prévention de la listériose), éviter de manger de la viande crue, en cas de non immunisation contre la toxoplasmose éviter le contact avec les chats contaminés et leurs excréments (test possible chez le vétérinaire), bien laver les fruits et légumes, bien cuire la viande, la surgélation industrielle détruit le toxoplasme, arrêt du tabac et de l’alcool, maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids est de 12kg en moyenne dans une grossesse.

Première échographie

L'échographie au premier trimestre de la grossesse permet de:

s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque

affirmer le caractère unique ou multiple de l'embryon. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi de savoir s'il existe un placenta (grossesse monochoriale, signe du lambda absent) ou deux placentas (grossesse bichoriale, signe du lambda présent)

dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon (longueur cranio-caudale)

évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'une anomalie chromosomique comme la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale

voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce.

Consultation du quatrième mois

Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal. Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus vers la 20e semaine), bruits du cœur fœtal

Entretien individuel : pour accompagner plus efficacement les parents. En plus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP) il devrait être proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien au cours du 4e mois. Il peut déboucher sur la PNP : accompagnement de la grossesse sur son versant psychologique, physique et médico-social. Selon les souhaits et les attentes des parents : dresser le programme possible à proposer au couple, choisir entre séances collectives ou individuelles, prévoir une visite de la maternité. Il permet aussi de repérer les situations vulnérables (isolement, dépression, violences familiales) et d'apporter aide et soutien aux femmes dans des situations de précarité sociale ou psychique. Il sert à écouter les difficultés et les craintes, à soutenir les changements de comportements face aux addictions ou à proposer des aides au sevrage (tabac, cannabis).

Consultation du cinquième mois

Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal, sérologie toxoplasmose si elle était préalablement négative

Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur, morphologie complète.

Deuxième échographie

Croissance fœtale par l'étude de la biométrie fœtale

Morphologie fœtale (avec le sexe)

Localisation du placenta

Pratique facultative d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par un doppler.

Consultation du sixième mois

Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal, sérologie toxoplasmose si elle était préalablement négative, recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B), NFS et RAI en cas d'antécédents de transfusion, recherche d'un diabète gestationnel (Hyperglycémie provoquée per os = HGPO).

Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal.

Consultation du septième mois

Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal, sérologie toxoplasmose si elle était préalablement négative, prévention d'une carence en vitamine D par ingestion d'une dose de 100 000UI, 2ème détermination groupe + rhésus + RAI, traitement d'une éventuelle anémie.

Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal.

Troisième échographie

Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie.

En France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7 mois et 7,5 mois soit 32-34 semaines. Elle permet de :

vérifier la croissance (dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes)

s'assurer du bien être fœtal

dépister un placenta inséré bas

s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive

s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe.

Consultation du huitième mois

Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), sérologie toxoplasmose si elle était préalablement négative, prélèvement vaginal pour la recherche d'un portage du Streptocoque agalactiae (si le résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l’accouchement).

Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès la vingtième semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège)

Prévoir une consultation d'anesthésie et un bilan sanguin pré-opératoire

Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée, de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la Sécu et indemnisés à hauteur de 100% du salaire dans la limite de la tranche A de la Sécu (2 773 euros en 2008).

Consultation du neuvième mois

C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.

Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids, sérologie toxoplasmose si elle était préalablement négative

Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal, vérification de la présentation (cette vérification se fait par la palpation ou par le toucher vaginal), on vérifie la position du dos du fœtus (s’il est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile)

Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus, hémorragie

Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme et éventuellement déclenchement du travail.

Consultation post-natale

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :

L’existence de troubles urinaires, anaux ou sexuels secondaires à l'accouchement.

Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie ou de la césarienne

Discussion sur la contraception si le retour de couches a eu lieu

Les indications d'une rééducation périnéale ou abdominale si nécessaire

Ces informations sont-elles complètes ? Avez-vous besoin d'explications supplémentaires ?

Pensez-vous que l'on puisse rajouter d'autres éléments ? Exprimez-vous dans les commentaires !

La plupart des informations contenues dans mes fiches proviennent de mes connaissances personnelles et de mes cours reçus à l'IFSI ou à la fac.

Il m'arrive également de faire des recherches de définition ou autre sur le site https://fr.wikipedia.org/, je précise toujours les autres sources

Les images sont libres de droit, dans le cas contraire je précise les sources en-dessous