Grossesse pathologique

La grossesse est une période de vulnérabilité particulière pour la future mère et son enfant à naître. On estime qu'en France 95 % des grossesses se déroulent sans anomalie.

Les pathologies survenant pendant la grossesse peuvent être dues à la grossesse elle-même ou à des maladies qui existaient avant la grossesse mais qui sont déséquilibrées par celle-ci. Il faut différencier les complications bénignes des complications plus graves (pouvant mettre en jeu le pronostic vital de la mère ou de l'enfant). Il faut également distinguer les complications liées à l'accouchement ou au post-partum, qui ne font pas partie des complications liées à grossesse.

 

Complications de la grossesse

Hémorragies génitales au premier trimestre

• Fausse couche spontanée : arrêt d'une grossesse antérieurement évolutive. Elle se produit le plus souvent lors du premier trimestre de grossesse, mais peut survenir jusqu'à 22 SA (on parle alors d'avortement spontané tardif, la limite de viabilité fœtale étant fixée à 22 SA par l'OMS). Dans 80% des cas, la fausse couche survient en raison d'une anomalie chromosomique sévère. Selon l'avancement de la grossesse, 2 thérapeutiques existent : en cas de grossesse de moins de 8 SA il suffit en général d'attendre l'expulsion spontanée du sac gestationnel (un contrôle échographique post-abortum est indispensable pour vérifier la vacuité utérine), en cas de grossesse plus avancée il faut parfois avoir recours à une aspiration du contenu utérin complétée par un curetage. Il faut ensuite éviter les bains et les relations sexuelles durant au 3 jours, cela est variable selon le stade de la grossesse au moment de la fausse couche.

• Pseudocyesis : aussi connu sous le nom de grossesse nerveuse, c'est affection qui présente tous les symptômes de la grossesse et qui y ressemble en tout point à l’exception de la présence d’un fœtus. La grossesse nerveuse est fréquente chez les mammifères, elle est interprétée comme un moyen d’accroître l’apport de lait à la progéniture du groupe. Il survient également chez la femme, mais beaucoup plus rarement (0,1 % relativement aux grossesses effectives).

• Grossesse extra-utérine : le zygote commence sa nidation 7 jours après la fécondation, mais en cas d'anomalie tubaire le zygote s'implante ailleurs que dans l'utérus. Cela se produit le plus souvent dans la trompe de Fallope, mais peut avoir lieu ailleurs (dans l'abdomen, à la surface de l'ovaire...). Puisque seul l'utérus est apte au développement de l'embryon, l'implantation ectopique produit des complications mécaniques quand l'embryon devient trop grand pour son lieu d'implantation. La grossesse ectopique risque alors de se rompre et de provoquer une hémorragie sévère, c'est donc une situation d'urgence vitale qui nécessite un traitement approprié urgent. Les facteurs de risque d'une grossesse extra-utérine sont : les antécédents de salpingite, les antécédents de grossesse extra-utérine, la consommation de tabac.

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• Môle hydatiforme (ou grossesse môlaire) : anomalie rare de la grossesse, définie par une dégénérescence kystique des villosités choriales associée à une prolifération tumorale du trophoblaste. Il n'y a, en général, pas d'embryon, et donc pas de grossesse vraie ; on parle alors de môle hydatiforme complète. Cependant, il arrive qu'un embryon se développe quand même, mais il ne peut survivre ; on parle alors de môle hydatiforme partielle. Le risque majeur de cette maladie est la constitution d'une tumeur maligne trophoblastique gestationnelle (môle invasive, choriocarcinome gestationnel, tumeur trophoblastique du site d’implantation, tumeur trophoblastique épithélioïde), elle est de mauvais pronostic si elle n'est pas dépistée et traitée à temps.

• Grossesse hétérotopique (ou grossesse ditopique) : association d'une grossesse intra-utérine et d'une grossesse extra-utérine. Exceptionnelle, elle est devenue plus fréquente depuis l'essor de la procréation médicalement assistée et notamment des inducteurs de l'ovulation.

• Lyse d'un jumeau

• Causes cervico-vaginales : cancer du col de l'utérus, polype, cervicite, etc.

Hémorragies génitales au deuxième et troisième trimestre

• Fausse couche spontanée tardive

• Hématome rétro-placentaire (ou placenta abruptio) : complication très grave, mettant en jeu la vie de la mère et du fœtus en étant responsable d'une hémorragie parfois massive développée entre le placenta et l'utérus. Lors d'un hématome rétroplacentaire, le décollement prématuré du placenta auparavant normalement inséré entraîne une anoxie périnatale (par baisse de l'apport d'oxygène) et un risque de décès maternel (par choc hypovolémique consécutif à une perte sanguine, ou par coagulation intravasculaire disséminée qui se produit en réponse à la libération de certaines substances coagulantes lors du décollement du placenta).

• Rupture d'utérus sur ancienne cicatrice post-césarienne

• Placenta praevia : localisation anormale du placenta, responsable d'hémorragies sévères au cours du troisième trimestre. Le placenta est normalement inséré dans le haut de l'utérus, il est dit praevia lorsque ce n'est pas le cas. Il est alors localisé sur segment inférieur de l'utérus et peut être latéral, marginal (lorsqu'il affleure par son bord l'orifice du col), partiellement recouvrant, ou encore recouvrant lorsqu'il est tout entier situé au-dessus du col. Le placenta praevia est favorisé par : des malformations utérines, des fibromes sous-muqueux, des antécédents de manœuvres endo-utérines (curetage, aspiration, IVG), un utérus cicatriciel, de nombreuses grossesses, un âge avancé chez la mère, le tabagisme, des antécédents personnels de placenta praevia.

• Hématome décidual marginal : complication survenant quand la portion marginale du placenta se décolle, il entraîne un saignement entre le placenta et l'utérus. C'est un processus proche de celui de l'hématome rétro-placentaire, mais il n'a pas de conséquences aussi graves : l'hématome décidual marginal est plus fréquent et il n'entraîne pas de souffrance fœtale dans la grande majorité des cas (car c'est un hématome périphérique et de petite taille, il n’altère pas les échanges materno-fœtaux). Les risques sont : un RCIU (retard de croissance intra-utérin), une rupture prématurée des membranes et un accouchement prématuré. Il y a également un risque de décollement brutal. Le traitement se base principalement sur du repos, sous surveillance.

• Cholestase gravidique : diminution de la sécrétion biliaire pouvant provoquer un ictère, elle traduit un obstacle à l'évacuation de la bile (il peut s'agir d'une cholestase par obstacle intra ou extra-hépatique).

Diabète gestationnel

Il s'agit d'une intolérance au glucose, quelle que soit sa sévérité, apparue au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement. Elle peut néanmoins être révélatrice d'un diabète antérieur.

Le diagnostic repose sur un résultat positif lors d'une HGPO (hyperglycémie provoquée orale) : le sujet doit se présenter à jeun, il avale une dose de 75 g de glucose diluée dans 150-200 mL d'eau. L'insulinémie et la glycémie sont mesurées au moins à deux reprises : lorsque le sujet est à jeun et deux heures après la prise de glucose. 

Le résultat est normal si la glycémie ne dépasse pas 1,1 g/L à jeun et 1,4 g/L à la deuxième heure après la prise. Une intolérance au glucose (comme le diabète gestationnel par exemple) est révélée lorsque la glycémie dépasse une de ces valeurs et un diabète sucré est diagnostiqué lorsque la glycémie dépasse 1,26 g/L à jeun ou 2 g/L à la deuxième heure après la prise.

 

Le diabète gestationnel peut exposer à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères. Il apparaît classiquement entre 24 et 28 SA, cette période correspondant à la sécrétion de l'hormone lactogène placentaire (HPL) par le placenta, qui peut être responsable d'insulino-résistance chez la mère.

• Complications fœtales, obstétricales et néonatales : prématurité, mort fœtale in utero (de cause mal comprise), macrosomie, risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à fin de accouchement : il y a un risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par asphyxie), hydramnios, maladie des membranes hyalines (l'hyper-insulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactant), cardiomyopathie hypertrophique touchant le septum inter-ventriculaire, hypoglycémie néonatale, ictère néonatal, polyglobulie (par hypoxie chronique in utero), hypocalcémie. Il n'y a pas de risque de malformation.

• Complications maternelles : il y a un risque accru d’infections en particulier urinaires (car l'hyperglycémie favorise le développement des bactéries), un risque accru d'hypertension artérielle gravidique, et également un risque plus fréquent d'hémorragie de la délivrance avec un travail allongé.

• Complications tardives : Chez la mère, il existe un risque de récidive de diabète gestationnel (jusqu'à 70%) et d'un développement d'un diabète de type 2. Chez l'enfant, il existe un risque accru d'obésité et de diabète de type 2.

Les facteurs de risque sont : la multiparité, un âge supérieur à 35 ans, une obésité, des antécédents familiaux de diabète de type 2, des complications précédentes de grossesse (diabète gestationnel, prématurité, mort in utero inexpliquée, macrosomie, hydramnios c'est-à-dire trop de liquide amniotique) ou pendant la grossesse (prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie).

Grossesse chez la femme diabétique

 
La grossesse au cours du diabète sucré (type 1 ou type 2) est une grossesse à risque. En effet, un mauvais équilibre glycémique de la mère au moment de la conception et pendant la grossesse augmente certains risques pour le fœtus.

• Dès le premier jour de la conception : durant la phase d'organogenèse, un mauvais équilibre glycémique maternel peut provoquer à terme des malformations congénitales. 

• Aux deuxième et troisième trimestres : un déséquilibre glycémique est susceptible d'entraîner un hyper-insulinisme fœtal, avec un risque de macrosomie, d'hypotrophie et de retard de maturation pulmonaire.

• Au moment de l'accouchement : il y a un risque accru d'hypoglycémie néo-natale et de macrosomie (définie par un poids supérieur à 4kg à terme). La macrosomie fœtale augmente les risques de traumatismes : dystocie des épaules, fracture de clavicule, paralysie du plexus brachial... Pour éviter ces traumatismes, l'accouchement peut être déclenché, ou bien programmé sous forme de césarienne.
  

Hypertension artérielle gravidique

C'est une hypertension artérielle survenant chez une femme enceinte, elle trouve son origine dans un trouble de la placentation. Elle est la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse dans les pays développés.

• Prééclampsie (ou toxémie gravidique) : c'est une hypertension artérielle gravidique qui apparaît dans la deuxième moitié de la grossesse (après 20 SA) associée à une protéinurie. Elle doit être suspectée en cas de céphalées, vertiges, troubles de la vue ou lorsque le fœtus est trop petit par rapport à l'âge gestationnel. Elle concerne moins de 5% des grossesses mais est une cause majeure de mortalité maternelle dans les pays en voie de développement. Les facteurs de risque sont : une pré-éclampsie pendant une grossesse antérieure, une hypertension artérielle préexistante, une primiparité, un âge maternel supérieur à 40 ans, une obésité, un diabète préexistant, une grossesse multiple, une primi-paternité (première grossesse d'un couple donné, cela fait évoquer un possible mécanisme de réaction au sperme). Le terme de pré-éclampsie fait référence au fait qu'il s'agit d'une condition clinique qui, lorsqu'elle n'est pas prise en charge, peut évoluer vers l'éclampsie.

• Éclampsie : crise convulsive généralisée survenant chez une femme enceinte dans un contexte d'hypertension gravidique. Elle survient habituellement comme la complication majeure de la pré-éclampsie. Il s'agit d'une urgence vitale pour la femme et l'enfant à naître.

Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

C'est une complication de grossesse définie par une croissance insuffisante du fœtus (le fœtus appartient aux 10 % des fœtus les plus petits à âge gestationnel égal). 

Il existe deux grands types de RCIU :

• harmonieux : lorsqu'il touche de façon homogène le fœtus. Il y a alors un retard de croissance touchant aussi bien le pôle céphalique, l'abdomen, et les membres. Le retard harmonieux est lié à une atteinte précoce de la croissance fœtale, au cours du premier ou du deuxième trimestre. Son pronostic est moins bon car ses causes sont plus sévères : anomalie chromosomique, infection précoce, anomalie de l'utérus...

• dysharmonieux, où le retard prédomine sur un pôle. Souvent il est de meilleur pronostic car il n'affecte pas le développement cérébral.

Rupture prématurée des membranes

La rupture prématurée des membranes (la RPM) est l'ouverture de la poche des eaux avant le début de l'accouchement appelé « travail ». La rupture prématurée des membranes avant le terme de huit mois est la première cause d'accouchement prématuré.

Une cause n'est identifiée que dans 40 % des cas : infection génitale, béance cervico-isthmique, hydramnios, amniotite, hauteur utérine excessive, amniocentèse, carence en vitamine C, etc.

Le diagnostic est essentiellement clinique : l'examen au spéculum visualise un écoulement de liquide amniotique. 

Dans les autres cas on pourra s'aider de tests diagnostiques : test détectant l’IGFBP-11,2,3, test à la nitrazine, test à la diamine oxydase.

Infections au cours de la grossesse

• Infection urinaire (les plus fréquentes)

• Chorio-amniotite (infection du liquide amniotique)

• Listériose (rare mais potentiellement très grave) : maladie bactérienne, la transmission se fait essentiellement par l'alimentation. La prévention de cette infection bactérienne repose sur un respect strict de l’hygiène. La listériose se manifeste entre autres par une septicémie, une méningite (ou méningo-encéphalite), une encéphalite, et des infections intra-utérines ou cervicales, ce qui peut entraîner fausse couche. Cette maladie est à déclaration obligatoire.

• Toxoplasmose (risque d’embryofœtopathie) : infection parasitaire dont l'agent est le protozoaire Toxoplasma gondii. Traditionnellement, l'infection a été jugée bénigne, voire asymptomatique dans l’immense majorité des cas pour les sujets immunocompétents, ne présentant un risque sérieux que pour les femmes enceintes séropositives et les sujets ayant un système de défense immunitaire affaibli. La toxoplasmose est transmise par la mère à son fœtus. En France en 2003, la séroprévalence chez la femme enceinte était de 44%. Pour le fœtus, le risque et la gravité de l'infection dépendent du stade de la grossesse. Le risque est inférieur à 2% avant deux mois de grossesse, mais, dans ce cas, l’atteinte fœtale est grave. Il atteint 70% en fin de grossesse et le fœtus subira alors essentiellement des lésions oculaires.

• Cytomégalovirus : infection la plus fréquente chez la femme enceinte en Europe. Une infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte peut provoquer des lésions chez le fœtus. Il s'agit de l'infection fœtale congénitale la plus fréquente dans les pays industrialisés.

• Paludisme

• Rubéole (risque d’embryofœtopathie)

• Maladies sexuellement transmissibles (syphilis et herpès génital notamment).

Fièvre et grossesse

La fièvre (définie par une température rectale supérieure ou égale à 38 °C) est un symptôme courant au cours de la grossesse, concernant près de 15 % des cas. 

Bien que souvent bénigne, elle doit toujours faire consulter un médecin en raison des risques qu'elle fait courir à la mère, à la grossesse, et à l'enfant. En effet, une hyperthermie de plus de 1,5°C de 24h durant les trois premiers mois de la gestation augmente de façon significative le risque d'anomalies de fermeture du tube neural.

Le risque fœtal est triple : l'infection materno-fœtale avec infection néo-natale, la menace d'accouchement prématuré, les embryofœtopathies.

Menace d'accouchement prématuré (MAP)

La MAP est une complication de la grossesse définie par un risque d'accouchement avant 37 SA. 

C'est une complication potentiellement grave pour l'enfant qui risque de naître avant la fin de sa maturation intra-utérine, et qui doit donc être prévenue et traitée le cas échéant.

En obstétrique, on parle de menace d'accouchement prématuré lorsque s'associent des contractions de l'utérus régulières, intenses, prolongées, rapprochées à des modifications du col de l'utérus (qui devient court, mou, et s'ouvre), chez une femme enceinte de moins de 37 SA. 

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

• Syndrome dépressif transitoire  (« Baby Blues » ou « syndrome du 3e jour ») : concerne jusqu'à 50 % des femmes, son évolution est presque toujours favorable en quelques jours.

• Dépression du post-partum

• Psychose puerpérale : c'est un terme recouvrant plusieurs troubles mentaux caractérisés par l'apparition soudaine de symptômes psychotiques chez la mère dans les premiers mois après la naissance d'un enfant. Ces troubles peuvent inclure une irritabilité, des sauts d'humeur extrêmes, des hallucinations, ce qui peut nécessiter une hospitalisation psychiatrique. Il faut également être très attentif car il y a un risque accru d'infanticide durant cette période, il est parfois nécessaire d'hospitaliser la mère et l'enfant dans une structure spécifique, ou bien dans les cas les plus extrêmes de les séparer temporairement (en confiant l'enfant à quelqu'un d'autre de la famille ou bien en le plaçant dans une pouponnière).

Médicaments et toxiques

• Médicaments : la prudence est de mise lors de l'utilisation de médicaments pendant la grossesse. Le risque est double : risque tératogène (la tératogénicité est le risque d'avoir des enfants mal formés) et risque de compromettre le bon déroulement de la grossesse.

• Tabac : le tabagisme au cours de la grossesse représente, dans les pays industrialisés, un problème de santé publique croissant proportionnellement au nombre de femmes fumeuses (on estime que 50 % des femmes enceintes fument). 60 à 70 % d'entre elles cessent spontanément (ou diminuent drastiquement leur consommation). Conséquences avant l’accouchement : le taux de fausse couche spontanée est trois fois plus important, le taux de grossesse extra-utérine est aussi plus important (trois fois plus chez les femmes qui fument 20 cigarettes par jour, 1,5 fois chez celles qui en fument 10), RCIU (proportionnel au nombre de cigarettes fumées par jour : la consommation quotidienne d'un paquet entraine un poids moyen à la naissance diminué de 250 grammes), risque de mort fœtale in utero multiplié par 3, risque de placenta praevia et d'hématome rétro-placentaire multipliés par 2,5, risque d'accouchement prématuré multiplié par 3, altérations cutanées chez la mère responsables de vergetures plus sévères et de retard à la cicatrisation en cas d'épisiotomie ou de césarienne. Conséquences après l’accouchement : un bébé de mère fumeuse pèse en moyenne 300 grammes de moins, augmentation du risque de mort subite du nourrisson, diminution de masse cérébrale, diminution de production de lait maternel, asthme plus  fréquent dans l'enfance et l'adolescence.

• Syndrome d'alcoolisation fœtale : l'exposition prénatale à l’alcool est le fait que la mère consomme des boissons alcoolisées, même en faible quantité, lors de la grossesse. Les risques pour le bébé sont : un avortement spontané, un retard de croissance, un enfant prématuré, des malformations physiques, des troubles mentaux. Les séquelles, s'il y en a, seront permanentes. Dans le syndrome d'alcoolisation fœtale, les séquelles sont importantes, tandis que dans le trouble du spectre de l'alcoolisation fœtale, les séquelles sont plus discrètes.

Mortalité maternelle

Le risque pour une femme de mourir en raison d'une grossesse ou d'un accouchement est de 1 sur 6 dans les pays les plus pauvres, de 1 sur 30 000 en Europe.

La mortalité maternelle est maximale entre le troisième trimestre et la première semaine suivant l'accouchement et est essentiellement due à des problèmes hémorragiques, à l'hypertension gravidique et aux infections.

La mort maternelle se définit comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de quarante-deux jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. Il en existe deux groupes.

• décès par cause obstétricale directe : morts qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect, ou encore d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des facteurs ci-dessus
• décès par cause obstétricale indirecte : morts ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue pendant la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.

Viabilité

C'est une notion indiquant à partir de quel stade de développement le fœtus est considéré comme ayant une possibilité théorique de vivre hors de l'environnement utérin. Il n'indique pas à l'état réel de l'enfant, qui peut être mort-né et viable. 

Chaque pays détermine ce seuil, qui peut être inscrit, ou non, dans la loi.

Lorsqu'il est défini, ce seuil s'inspire en général des recommandations de l'OMS, soit 22 semaines d’aménorrhée (20 semaines de grossesse) ou un poids supérieur ou égal à 500 grammes.

Problèmes de routine de la grossesse

• Mal de dos : fréquent pendant la grossesse, particulièrement au troisième trimestre. Il est dû à des modifications mécaniques (prise de poids et déplacement du centre de gravité vers l'avant qui entraînent une modification de posture) et hormonales (la relaxine, hormone préparant le bassin à l'accouchement, induit un relâchement général des tissus musculaires et ligamentaires). Traitement : exercice modéré, kinésithérapie (massages légers), physiothérapie (coussins chauffants), gymnastique en piscine. Le traitement médicamenteux consiste en des antalgiques de niveau 1 en première intention, de niveau 2 dans les cas plus sévères, voire des opiacés (sulfate de morphine). Les AINS sont contre-indiqués à partir du sixième mois et à éviter avant. Prévention : éviter une prise de poids trop importante, éviter les talons hauts, auto-correction de l'hyperlordose par une mise en avant du pubis, protection de la colonne lombaire (redressement de la colonne lombaire et blocage de celle-ci avant tout effort).

• Constipation : très fréquente. Elle est principalement due aux changement hormonaux (notamment à une hausse du taux de progestérone) qui entraînent un ralentissement du transit. L'utérus gravide, augmenté de volume, provoque également une légère obstruction mécanique du tube digestif. Traitment : augmentation des apports hydriques (au moins 2L/j), enrichir progressivement son alimentation en fibres alimentaires, faire de l'exercice physique raisonnablement. Si ces mesures hygiéno-diététiques restent insuffisantes, des médicaments peuvent être utilisés (certains sont déconseillés durant la grossesse).

• Contractions : La femme enceinte ressent des contractions occasionnelles, irrégulières et indolores qui se produisent plusieurs fois par jour. Elles sont normales et on les appelle contractions de Braxton Hicks. Elle sont parfois dues à une déshydratation, un manque de magnésium, ou encore à un excès d'activité physique ou de stress. Traitement : apport hydrique, supplémentation en magnésium, repos et relaxation. Des contractions régulières (toutes les 10-15 min) peuvent être un signe que le travail a commencé prématurément et il faut alors évaluer la situation par un examen du col de l’utérus.

• Déshydratation : elle est due à un accroissement de l'espace intravasculaire. Traitement : boire. Complications : contractions utérines, qui peuvent se produire parce que la déshydratation entraîne la libération de vasopressine, laquelle est semblable à l'ocytocine par sa structure. L'ocytocine elle-même peut provoquer des contractions utérines et de cette façon la vasopressine peut avoir une réaction croisée avec les récepteurs d'ocytocine et causer elle aussi des contractions

• Œdèmes : Ils sont dus à la compression de veine cave inférieure et des veines pelviennes par l'utérus, ce qui augmente la pression hydrostatique dans les extrémités inférieures. Traitement : élever les jambes au-dessus du cœur, faire dormir patiente sur le côté gauche (le côté droit augmente le poids exercé sur la veine cave inférieur, la femme enceinte est "mal à droite", il faut également mettre une femme enceinte sur le côté gauche dans le cas où on la met en PLS).

• Reflux gastro-œsophagien : dû à une relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage et à l'augmentation du temps de transit dans l'estomac (ce qui est normal pendant la grossesse). Traitement : antiacides, petits repas fractionnés dans journée, éviter de s'allonger au moment de manger, inhibiteurs de la pompe à protons.

• Hémorroïdes : pathologie du canal anal en rapport avec les plexus rectaux (ou hémorroïdaires). Ces plexus veineux sont des anastomoses entre les veines rectales situées dans la paroi du canal anal. Ce type de pathologie est en rapport avec des anomalies mécaniques et vasculaires. Elle peuvent s'exprimer par une douleur, un saignement ou une gêne locale. Elles fréquentes, surtout après l'accouchement (elles disparaissent dans ce cas en quelques jours).

• Pica : trouble du comportement alimentaire caractérisé par l'ingestion durable (plus d'un mois) de substances non nutritives et non comestibles : terre, craie, sable, papier, plastique, céruse, cendre de cigarette, etc. Le pica peut être bénin, ou au contraire mettre en jeu le pronostic vital.

• Douleur abdominale basse

• Polyurie

• Varices : dilatations permanentes des veines, le plus souvent sur un membre inférieur. La varice des membres inférieurs est une dilatation des veines sous-cutanées dont le diamètre est supérieur à 3 mm. Les varices sont habituellement sinueuses. Elles sont le siège d'un reflux sanguin. Seul le doppler permet d'authentifier ce reflux.


Accouchement et suites de couches pathologiques

90-95% des accouchements ne présentent aucun risque particulier. 
Mais des complications peuvent se produire pendant accouchement. Elles requièrent alors l'intervention d'un obstétricien qui pratique, selon la complication rencontrée : une césarienne ou bien l'utilisation de forceps ou d’une ventouse obstétricale par exemple.

Césarienne

Une césarienne est une intervention chirurgicale visant à extraire un enfant de l'utérus maternel par incision de la paroi utérine.
 
Risques et complications : 

• hémorragie : la carte de groupe sanguin est obligatoirement demandée par l'anesthésiste au cas où une perfusion d'urgence serait à mettre en place)
• occlusion intestinale : au moment de la suture et de la remise en place des organes dans l'abdomen, les intestins peuvent former une bride et se retrouver collés à la paroi. Des troubles digestifs peuvent alors apparaître tels que des nausées et vomissements, jusqu'à la nécessité d'une nouvelle opération pour résoudre l’occlusion.

Effets sur le nouveau-né et le futur individu : dans un certain nombre de cas la césarienne peut épargner un traumatisme au bébé, mais ce mode d'accouchement priverait aussi le bébé de la colonisation de son intestin par la flore vaginale de sa mère et aurait un effet épigénétique. Ceci pourrait expliquer pourquoi les individus nés par césarienne ont un risque statistiquement accru de maladies auto-immunes ou immunologiques (en particulier un risque accru d'asthme, de diabète de type 1, d'obésité, de sclérose en plaques et de maladie cœliaque) ; on ignore encore si ce mécanisme épigénétique est temporaire ou perdure (et si oui, combien de temps ou sur combien de générations).

Accouchement prématuré

Il est défini comme tout accouchement ayant lieu avant 37 SA.
La limite légale de réanimation d'un enfant prématuré en France est à 24 SA et 500 grammes, en dessous de ce terme il s'agit d'une fausse couche.
 

Le nouveau-né prématuré est plus fragile qu'un nouveau-né à terme (il a un plus grand risque d'infection).
Plus petit, il ne peut s'alimenter seul (on lui pose donc une sonde gastrique), il nécessite parfois  aide ventilatoire, et ne peut réguler seul sa température corporelle (c'est pourquoi on peut être amené à l'installer en incubateur). 
Les nouveau-nés prématurés sont pris en charge en réanomation néonatale ou en néonatalogie selon leur terme, leur poids et le fonctionnement de leurs fonctions vitales.
 

Mortalités

• La mortinatalité, parfois appelée « mortinaissance », est la naissance d'un fœtus mort après 24 SA. Lorsque le fœtus est mort ou expulsé avant 24 SA, il ne s'agit pas d'une mortinaissance, mais d'un avortement ou d'une fausse couche au sens épidémiologique. Le calcul du taux de mortinatalité se fait en comptant le nombre de mortinaissances enregistrées durant une période donnée (en général l’année civile) pour mille naissances vivantes et mortinaissances enregistrées durant la même période.

• Mortalité néonatale : décès des enfants entre la naissance et jusqu'à de 28 jours de vie. On distingue la mortalité néonatale précoce pour les décès durant la première semaine, de la mortalité néonatale tardive pour ceux des trois semaines suivantes. Le calcul du taux de mortalité néonatale se fait en comptant le nombre de décès d'enfants âgés de moins de vingt-huit jours enregistrés durant une année donnée pour mille naissances vivantes.

• Mortalité périnatale : somme de la mortinatalité et de la mortalité néonatale précoce. Le calcul du taux de mortalité périnatale se fait en comptant le nombre de mortinaissances et de décès d'enfants âgés de moins de 7 jours enregistrés une année donnée divisé pour mille naissances en vie.

Procréation Médicalement Assistée (PMA)

Source image : http://creteil.eelv.fr/files/2014/01/PMA.jpg

La PMA, également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), est un ensemble de pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient plus ou moins directement dans la procréation.

Historique

NB concours : Ces informations ne sont pas à connaître par cœur, il s'agit plutôt d'avoir une idée globale de l'évolution de la PMA au cours du temps.

• 1978 : Louise Brown voit le jour en Grande-Bretagne. Elle est le premier enfant né après une FIV. 
• 1982 : naissance d’Amandine, premier bébé français né après une FIV. 
• 1984 : le transfert d’embryon congelé réussit pour la première fois en Australie avec la naissance de Zoé. 
• 1992 : l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde est mise au point à Bruxelles et révolutionne la prise en charge de l’infertilité masculine. 
• 1994 : naissance d’Audrey, le premier bébé français conçu grâce à une injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde. Cette même année, les premières lois de bioéthiques sont votées en France (à savoir !). Elles définissent l’assistance médicale à la procréation : « pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle ainsi que de toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel ». Elles réservent ces pratiques aux couples homme-femme, vivants, en âge de procréer, mariés ou pouvant justifier de 2 ans de vie commune. Durant les années qui suivent, des traitements inducteurs de l’ovulation, plus simples à utiliser, apparaissent. Le nombre d’embryons transférés est diminué de façon à réduire les grossesses multiples, des normes de qualité s’imposent aux cliniciens et aux laboratoires. Les risques sont ainsi mieux évalués de même que les facteurs pronostics. 
• 2004 : bien que la loi de 1994 prévoie l’accueil d’embryons, ce n’est qu’en 2004 que cette technique donne naissance à un enfant en France. Cette même année, les lois de bioéthique sont révisées (à savoir aussi !), maintenant les principes fixés en 1994 et prévoyant la création de l’Agence de la biomédecine. Cet organisme public placé sous la tutelle du ministère de la Santé rassemble, pour la première fois sous une même autorité, les activités d’assistance médicale à la procréation, de diagnostics prénatal et génétique. Elle a également en charge le don et la greffe d’organes, de tissus et de cellules, précédemment confiés depuis 1994 à l’Établissement français des Greffes. Elle a pour mission d’agréer les praticiens concernés, d’autoriser certaines activités, d’évaluer ces pratiques et de contrôler le respect des dispositions légales.

Techniques d'ovulation provoquée

Traitement de stimulation hormonale léger et déclenchement forcé par une injection ponctuelle d'hormone (par exemple HCG). Le traitement permet d'obtenir une ovulation de meilleure qualité en nombre d'ovocytes limité à un ou deux et de placer les rapports au moment de fécondité maximale, la date d'ovulation étant connue.

Technique d'insémination artificielle (IA)

Elle consiste à injecter artificiellement le sperme, plus ou moins préparé, au moment de l'ovulation, utilisant les tests urinaires pour détecter la période d'ovulation.

• Avec sperme frais : essentiellement pratiquée « à la maison » par des femmes désirant être enceintes sans avoir de rapport sexuel avec le géniteur, le motif peut être un don de sperme informel pour un couple hétérosexuel dont l'homme souffre d'infertilité, ou un désir d'enfant chez un couple lesbien, ou encore un désir d'enfant pour une femme célibataire ne désirant pas avoir de rapport sexuel, ou enfin un désir d'enfant pour une femme porteuse du virus HIV lorsque sa maladie est bien contrôlée. 
• Avec sperme préparé : fréquemment utilisée pour la PMA des couples dont l'infertilité n'est pas monocausale (ce qui est le cas général). Chaque fois que cela est possible, elle est préférée en première intention à une fécondation in vitro d'emblée pour son caractère moins contraignant pour la femme.  
• Avec sperme congelé : c'est la méthode généralement utilisée pour le don de sperme. Plus rarement, la congélation de sperme est utilisée pour la préservation du sperme d'un homme ayant à subir un traitement mettant en jeu sa fécondité.

Techniques de fécondation in vitro

• FIV classique : après stimulation ovarienne et surveillance du développement des follicules dans les ovaires, des ovocytes sont prélevés dans les follicules quelques heures avant leur libération naturelle. Les ovocytes ainsi recueillis sont mis en présence de spermatozoïdes préparés. Les ovocytes fécondés sont cultivés afin d'évaluer leur morphologie. 1-2 sont implantés dans l'utérus et les autres peuvent être congelés s'ils ont une chance significative de survie. Le nombre d'embryons implantés est limité à 2, moins souvent à 3. Pour réduire les risques médicaux ou obstétriques, des réductions embryonnaires peuvent être proposées en cas de grossesse triple ou plus, si le couple le souhaite. NB : Les embryons surnuméraires sont conservés par des centres d'AMP, où ils sont congelés tant que le couple le souhaite. Sans nouvelle du couple pendant 5 ans, le centre peut mettre fin à la conservation des embryons.

• Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes : les processus sont les mêmes que pour la FIV, sauf que la mise en présence de l'ovule et des spermatozoïdes est remplacée par une injection directe d'un seul spermatozoïde dans chaque ovule.

• Micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïde sélectionné à fort grossissement (IMSI) :  les processus sont les mêmes que pour l'injection intra-cytoplasmique, sauf que le spermatozoïde injecté est présélectionné sous microscope à fort grossissement.

Le transfert d'embryons congelés (TEC)

Des embryons surnuméraires précédemment congelés obtenus par la méthode de la FIV ou d'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde sont décongelés et transférés dans l'utérus.
On peut aussi congeler des embryons obtenus par FIV chez un couple dont la femme aura à subir un traitement potentiellement stérilisant.

La congélation d'ovaires

En préalable à un traitement potentiellement stérilisant pour une femme ou une enfant, des échantillons d'ovaires sont prélevés en vue de préserver la fertilité ultérieure.

2 techniques : 

• maturation in vitro des follicules et des ovules : actuellement à l'état de recherche
• autogreffe d'un ovaire congelé : une dizaine de naissances dans le monde.

NB : la technique de vitrification (congélation ultra-rapide) des ovocytes est autorisée en France depuis l'adoption définitive de la loi de bioéthique le 23/06/2011, devenue loi 2011-814 du 07/07/2011.

Les dons

• Don d'ovule (interdit par exemple en Italie, Norvège, Allemagne, Autriche et Suisse) 
• Don de sperme (illégal en Italie, par exemple) 
• Don d'embryon pour les couples dont les deux conjoints sont infertiles ou risquent de transmettre une maladie (illégal au Portugal, Suède, Israël, Slovénie et Italie, par exemple) 
• Gestation pour autrui (illégale par exemple en France, Italie, Espagne, Norvège et Suisse). Elle désigne l'ensemble des méthodes de PMA dans lesquelles l'embryon est implanté dans l'utérus d'une femme tierce (dite souvent « mère porteuse »).

But

On reconnaît plusieurs fonctions à la procréation médicalement assistée, chacune ayant ses aspects psychologiques, éthiques, sociaux et légaux :

• lutter contre l'infertilité ou la stérilité (c'est le cas le plus courant)
• compenser une stérilité provoquée 
• éviter la transmission à un enfant d'une maladie grave 
• concrétiser des désirs non classiques de parentalité
• compenser l'effet de la ménopause.

Environ un couple sur six a des difficultés pour avoir des enfants. Les causes de l'infertilité peuvent être féminine, masculine ou mixtes.

Selon la nature du problème, différentes techniques médicales peuvent être utilisées pour aider à la procréation. Mais avant d'envisager une prise en charge, il est généralement admis que deux ans d'essais infructueux sont nécessaires, puis si les problèmes persistent le couple doit alors consulter un médecin qui fera un bilan après interrogatoire et examen clinique.

• L’insémination artificielle (IA) permet de contourner les problèmes liés à l’éjaculation, la glaire cervicale, tout ce qui empêche les spermatozoïdes de bien circuler, et certaines infertilités inexpliquées. 
• La Fécondation in vitro (FIV) permet de contourner les problèmes liés à l'absence de rencontre entre ovule et spermatozoïdes (les problèmes de trompes, notamment). 
• L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde dans l'ovule permet de contourner les problèmes de fécondation et de stérilité de l’homme.

L'IA et la FIV peuvent aussi se faire via un don de gamète, pour contourner l'absence, ou la mauvaise qualité des gamètes (don de sperme ou d'ovule pour la FIV, don de sperme pour l'IA).

Inconvénients de la PMA

• Inconvénients organique sur la mère : L’hyperstimulation ovarienne de la femme fatigue son corps. L'IA est moins fatigante pour la femme que la FIV. Au cours d’une assistance médicale à la procréation, des incidents peuvent survenir à chaque étape du processus de prise en charge, du fait des traitements administrés, des gestes de ponction et d’anesthésie. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entraîner des complications anesthésiques, hémorragiques, infectieuses... Plus fréquemment, une réponse excessive à une stimulation ovarienne appelée syndrome d’hyperstimulation ovarienne peut survenir, elle se manifeste le plus souvent par des douleurs abdominales, des vomissements et une augmentation de la taille des ovaires. Plus rarement, cela entraîne une prise de poids brutale, une accumulation de liquide dans le péritoine (ascite) et des troubles respiratoires. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères comme la formation de caillots sanguins.

• Inconvénients sur le fœtus : les grossesses après FIV semblent être légèrement plus compliquées que les naturelles. On note un risque accru de prématurité et de petit poids de naissance, essentiellement lié à la plus grande fréquence de grossesses multiples, mais peut-être aussi à l’infertilité des parents. L'enfant, né d'une PMA, a un risque majoré d'être porteur de malformations à la naissance (6,7 % au lieu de 6 % pour un couple hypofertile concevant naturellement, ou 5 % pour un couple sans problème connu d'infertilité), les malformations sont souvent peu graves. Il existe également une discrète augmentation des troubles mentaux chez ces enfants. Ces chiffres ne doivent pas cacher que la très grande majorité des enfants qui sont strictement sains. Il est difficile de savoir si ce risque est imputable au traitement de l'infertilité, ou bien à l'infertilité elle-même, ou bien encore aux caractéristiques des couples en FIV (âge avancé notamment) ou encore à la fréquence élevée de grossesses multiples. Ce risque serait moindre en cas de congélation d'embryon. L'hyperstimulation ovarienne pourrait, au contraire, augmenter ce risque.

L'assistance médicale à la procréation en France

Elle est définie par l'article L2141-1 du CSP : « L'assistance médicale à la procréation s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que de toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel ».

Elle est légale dès lors que sa mise en œuvre est limitée au traitement des cas de couples se trouvant face à une infertilité médicalement constatée ou risquant de transmettre une maladie grave à l'enfant ou à l’un des membres du couple.

Elle se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens agréés pour ces activités.

Deuil périnatal

Cadre administratif

Si l'enfant est né sans vie

• A partir de 15 SA il est possible, muni du certificat d’accouchement remis par l’équipe médicale de : 
• Le déclarer auprès du service d’Etat Civil du lieu de l’événement (loi du 22/08/2008) sans limite de temps 
• Lui donner un prénom et l’inscrire sur le livret de famille 
• Bénéficier d’un congé de maladie pris en charge à 100%

• A partir de 22 SA (ou si l’enfant pèse plus de 500g) il est possible, muni d’un certificat médical « d’enfant né sans vie » remis par l’équipe médicale de : 
• Le déclarer auprès du service d’Etat Civil du lieu de l’événement (loi du 22/08/2008) sans limite de temps 
• Lui donner un prénom et l’inscrire sur le livret de famille 
• Bénéficier des congés maternité/paternité (CPAM) et de la prime de naissance de CAF en transmettant un « acte d’enfant sans vie » délivré par l’état civil.

Si l'enfant est né vivant puis décède
 
A partir de 22 SA (ou si l’enfant pèse plus de 500g) :

• Vous devez le déclarer à l’état civil dans les 3 premiers jours, avec les certificats de naissance et de décès délivrés par l’équipe médicale. Il sera inscrit sur le livret de famille. 
• Vous pouvez bénéficier des congés maternité/paternité (CPAM) et de la prime de naissance de CAF en transmettant un « acte d’enfant sans vie » délivré par l’état civil.

Devenir du corps de l’enfant

Une autopsie n’est pas toujours nécessaire. Si elle est proposée par l’équipe médicale et qu’elle est acceptée par les parents, ils devront signer un consentement.

• A partir de 15 Sa et jusqu’à terme, si l’enfant est né sans vie, possibilité de : 
• Organiser des obsèques avec l’aide des pompes funèbres de son choix 
• Demander à l’établissement de s’en charger. Il faut alors signer un accord parental pour crémation anonyme (délai de 10 jours pour effectuer le choix). Les cendres seront alors dispersées dans un « carré des anges » ou « jardin du souvenir » suivant les lieux.

• Si enfant né vivant puis décède, à partir de 22 SA (ou si l’enfant est >500g) : 
• Obligation d’organiser des obsèques dans un délai de 10 jours 
• Possibilité d’être accompagné dans ces démarches par l’Assistante sociale de l’établissement ou de la mairie et bénéficier de certaines aides financières.

Il est important de prendre le temps de réfléchir avec les parents autour de l’accompagnement de l’enfant (vêtements, objets, rites…) et des souvenirs qu’ils souhaitent garder (photos, bracelet, empreintes…).

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La plupart des informations contenues dans mes fiches proviennent de mes connaissances personnelles et de mes cours reçus à l'IFSI ou à la fac. 

Il m'arrive également de faire des recherches de définition ou autre sur le site https://fr.wikipedia.org/, je précise toujours les autres sources

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